上颌窦提升術在牙種植修複中的應用
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上颌窦提升術在牙種植修複中的應用
上颌磨牙區缺牙後，廢用性因素導致的牙槽脊高度降低，上颌窦腔持續擴大是剩余牙槽骨不足的重要原因。
上颌窦底與牙槽脊頂之間的距離往往不足，影響種植。
Boyne上颌後牙區骨量不足首次提出通過上颌窦骨移植解決。
Tatum提出上颌窦側壁開窗法，即上颌窦外提升法。
該方法提升上颌窦底粘膜，在上颌窦底粘膜和牙槽骨之間植入自體骨或骨替代品，增加上颌窦底與牙槽脊頂之間的高度，確保種植手術的安全。
該方法可以有效地控制提升高度，並且提升量可以在15mm成功率高。
經過各國學者的多次研究和改進，上颌窦提升主要是上颌窦內提升和上颌窦外提升。
上颌窦內提升術：又稱骨鑿頂上颌窦提升術，手術創傷小，時間短術過程中使用骨鑿擠壓周圍骨，增加周圍骨組織的密度，植入後可獲得良好的初始穩定性，確保上颌磨牙區種植手術的順利進行。
其缺點是不能直接進行，提升高度小，不超過5mm，對口腔醫生的臨床操作水平要求較高。
上颌窦外提升：在上颌後牙頰側，相當于打開上颌窦底牙槽骨表面的窗戶，暴露和剝離上颌窦底粘膜，然後使用專用提升工具提高上颌窦底粘膜，將自體骨或骨置于上颌窦底粘膜和牙槽脊頂之間，同時或延遲種植。
其優點是操作人員可以直接進行，長期效果好，改進量大。
缺點是手術損傷大，愈合時間長，適用于許多後牙連續缺失的病例。
上颌窦外提升成功率爲86%~98%；
上颌窦內提升成功率爲92.8%-97%。
雖然這兩種手術的遠期效果差別不大，但遠期效果受骨粉材料等諸多因素影響，種植體修複上部結構負荷的時間、操作人員的技術水平等。
在實施上颌窦提升術前，應嚴格掌握適應症，消除手術禁忌症，最終取得良好效果。
上颌窦底提升術的關鍵是確保術後無感染，否則一旦窦黏膜被感染，種植體將無法正常結合骨，不可避免地導致種植手術失敗。
1.上颌窦提升術適應症
由于病理性、廢用性等因素，長期後牙缺失未修複，往往導致上颌後牙區牙槽脊萎縮變薄，導致種植失敗。
Jensen等人提出將上颌窦底與牙槽脊頂的距離（RBH）分爲四類：第一類：RBH≥
10mm，種植體可以常規植入；
第二類:7mm≤
RBH≤
9mm，植入種植體可采用上颌窦內提升術；
第三類：4mm≤
RBH≤
6mm，采用上颌窦外提升植骨同期或延期植入種植體；
第4類：RBH＜4mm當上颌窦外提升植骨延遲植入植入物時。
目前認爲上颌窦底粘膜與牙槽脊頂的距離小于5mm上颌窦外提升是可行的，相反，上颌窦內提升應根據患者的具體情況進行適當的調整。
上颌窦提升的關鍵是完全分離上颌窦粘膜，不會導致窦黏膜破裂或穿孔。
上颌窦穿孔是上颌窦提升術中最常見的並發症。
正常情況下，窦底粘膜有一定的彈性，術中分離不會引起穿孔；
當粘膜發炎等病變時，可增厚10~20倍。
當上颌窦改善時，穿孔的概率會增加。
但現在大多數學提出，無症狀的上颌窦粘膜增厚對上颌窦改善沒有影響。
簡單的粘膜增厚不是手術的絕對禁忌症。
此外，上颌窦囊腫是上颌窦最常見的疾病，大多數囊腫患者沒有明顯的臨床症狀。
研究表明，假性上颌窦囊腫仍然可行，但需要密切觀察其長期效果。
2.上颌窦提升手術
2.1上颌窦外提升術：開窗法原骨窗形狀爲方形骨窗，但方形骨窗容易出現上颌窦粘膜撕裂、骨窗骨折等問題，最終導致種植手術失敗。
改進後，出現了半圓形骨窗和圓形骨窗，避免了骨窗尖角引起的粘膜撕裂，大大提高了種植手術的成功率。
2.2上颌窦內提升術：上颌窦底提升術采用特殊的骨鑿（工作端爲凹端），具有骨擠壓作用。
種植窩准備好後，用骨鑿沖擊上颌窦底骨壁，導致上颌窦底骨壁青枝骨折，提高上颌窦底粘膜，可同期或延遲種植。
3.上颌窦提升術中影像學的意義
3.1X線曲面體層片
上颌窦位于上颌骨內，形態個體差異較大，上颌窦內常出現骨縱隔，Velá
squez-Plata發現上颌窦性縱隔在第一和第二磨牙中的發生率最高(41%)，第二前磨牙(35%)和第一磨牙區(24%)以頰腭側爲主。
如果植入物恰好植入上颌窦縱隔，很容易損傷上颌窦粘膜，增加手術失敗的風險。
X線曲面體層顯示單向上颌窦的結構。
圖像的重疊往往無法准確獲得上颌窦及相鄰部位的三維圖像，也無法確定縱隔的具體行走方向。
上颌窦縱隔的存在大大增加了上颌窦粘膜穿孔的發生率。
同時，曲面體層也存在一定程度的失真，難以判斷相應解剖結構的大小和准確位置，不能保證手術的順利進行。
3.2錐形束CT（CBCT）
錐形束CT（CBCT）輻射線束呈錐形發出，通過圍繞患者頭部旋轉獲得掃描視野中的原始圖像，觀察軸位、矢狀位和冠狀位，並進行三維重建。
CBCT能清晰顯示上颌後牙區剩余骨高度、上颌窦底形態、分隔以及上颌窦底黏膜厚薄等，已廣泛的應用于口腔颌面部疾病的檢查和治療，如種植手術前的設計，埋伏牙的定位等，且在上颌窦提升術中具有重要價值。
CBCT克服傳統X線片只能在二維平面上測量。
術前可准確測量缺牙區牙槽啉的剩余高度，明確上颌窦的形狀和相鄰關系，並可單獨顯示橫截面圖像，觀察其深層結構，提高手術成功率。
CBCT還可以模擬植入植入物，促進醫患溝通，在術中准確指導手術，更客觀地評價術後區域的骨整合和種植效果。
4.種植體的早期穩定性
種植體的初始穩定性對種植手術的成功尤爲重要。
初始穩定性由牙槽骨量、骨密度、種植體形狀、種植體早期負荷等因素決定。
2009年ITI會議上Jensen和Terheyden對上颌窦外提升不植骨的成功報告進行了分析，結果表明其成功率爲97.7%～100%之間。
但也有學者通過其他手術方法在可用骨的高度＜5mm上颌窦提升植骨，同時植入種植體，也取得了良好的效果。
5.植骨材料
上颌窦提升的植骨材料有兩種:自體骨和骨替代品。
自體骨移植一直被認爲是植骨，因爲自體骨不僅能維持骨細胞的活性，還具有成骨的特點金標准。
隨著材料學的發展，人工骨和自體骨在臨床上按一定比例混合，不僅能發揮自體骨成骨的特性，保持骨細胞的活性，還能發揮人工骨引導的特性，已廣泛應用于上颌窦提升。
6.結語
上颌窦提升術是解決上颌磨牙區骨量不足的有效方法，不僅保證了上颌後牙區種植手術的成功進行，而且其材料、影像學、手術方法和操作技術也在不斷發展。
但仍需面對上颌窦提升術中存在的諸多問題，如上颌窦提升骨開窗創傷大；
骨替代品的生物相容性需要證實；
CBCT只能顯示硬組織的三維結構，無法獲得軟組織的具體測量信息。
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